Wanneer de huid lokaal aan hoge stralingsdosissen wordt blootgesteld kan de huid beschadigd geraken en kunnen er bepaalde letsels optreden. Huideffecten worden typisch gecatalogeerd onder de deterministische effecten. Dit wil zeggen dat men deze effecten niet waarneemt onder een bepaalde drempeldosiswaarde en dat vanaf die drempelwaarde het risico en de ernst van de effecten vergroot en dit evenredig met de huiddosis. De beschadigingen van de huid zijn vaak niet instantaan zichtbaar, het kan dagen, weken en zelfs maanden duren voor het effect waarneembaar is.

Huideffecten zijn goed gekend in de radiotherapie, voor radiologische toepassingen haalt men typisch historische beelden aan en beelden naar aanleiding van incidenten. Ondanks de introductie van nieuwe geavanceerde apparatuur over de jaren heen, is het ontwikkelen van een huideffect na een radiologische procedure niet uitgesloten. Voor typische conventionele en CT-toepassingen is dit risico onbestaande of verwaarloosbaar, bij interventionele procedures is dit risico wel aanwezig.

Het risico op huideffecten is eerder klein maar miskend. De klinisch relevante effecten zijn typisch pas weken of maanden na de procedure zichtbaar en worden bijgevolg vaak niet meer herkend als een gevolg van de procedure. Enerzijds dient de patiënt gerustgesteld te worden bij milde effecten van voorbijgaande aard, anderzijds dient een adequate behandeling te gebeuren bij ernstige huideffecten. Deze behandeling verschilt namelijk wanneer een huidaandoening al dan niet het gevolg is van een blootstelling van de huid aan ioniserende straling. Een inadequate behandeling van een huidletsel kan een negatieve invloed hebben op de evolutie ervan. Er zijn voorbeelden in de literatuur waarbij een dermatoloog een “punch” biopsie neemt van een huidzweer, zonder te weten dat dit letsel afkomstig is van een blootstelling aan ioniserende straling. Door deze biopsie werd de huid echter verder meer beschadigd en werd de necrose bevorderd.

Figuur 1: Huidtoxiciteit graad 2. 
a) Subacute stralingsdermatitis door fluoroscopie tijdens kransslagader stent plaatsing. Foto verkregen 2 maanden na fluoroscopie.
b) Letsel ontwikkelde zich tot hyperpigmentatie, sclerose en ulceratie 5 maanden na fluoroscopie.

Figuur 2: huidtoxiciteit graad 2.
a) Stralingsletsel bij 50-jarige man. De foto werd genomen 2 maanden na behandeling met ongeveer 10 Gy piekdosis voor de huid.
b) Dezelfde patiënt 6 maanden na de behandeling.
Bron: RSNA, Fluoroscopically Guided Interventional Procedures: A Review of Radiation Effects on Patients’ Skin and Hair, 2010.

In onderstaande tabel (gebaseerd op link) staan de verschillende huidletsels die kunnen optreden, met telkens een drempeldosiswaarde voor het ontwikkelen van het letsel en de periode na de blootstelling waarin het effect zichtbaar wordt.

Letsel	Drempelwaarde (Gy)	Zichtbaar na
Vroege voorbijgaand erytheem	2	2 tot 24u
Erytheem	6	~ 1,5 weken
Tijdelijke epilatie	3	~ 3 weken
Permanente epilatie	7	~ 3 weken
Droge desquamatie	14	~ 4 weken
Vochtige desquamatie	18	~ 4 weken
Secundaire ulceratie	24	> 6 weken
Laat erytheem	15	8-10 weken
Ischemische huidnecrose	18	> 10 weken
Huidatrofie (1e fase)	10	> 52 weken
Teleangiëctasie	10	> 52 weken
Huidnecrose (vertraagd)	> 12	> 52 weken

Risicopatiënten en -procedures

Bij welke procedures en bij welke patiënten is er een risico op het ontwikkeld van huideffecten? Dit is afhankelijke van onderzoeksgebonden en patiëntgebonden factoren:

• Het type onderzoek / behandeling
  Complexe types onderzoeken en behandelingen leiden typisch tot meer beeldreeksen en langere scopietijden.
  De lichaamsregio speelt ook een rol aangezien er typisch hogere doses, met hogere huiddoses tot gevolg, nodig zijn om meer volumineuze lichaamsregio’s in beeld te brengen.
  Het in kaart brengen van heel kleine bloedvaten vereist dan weer heel gedetailleerd, hoge dosis werk (bv in de neuroradiologie).
  Procedures met typisch hoge huisdoses zijn bijvoorbeeld: neuroembolisaties, pelvicale embolisaties, abdominale embolisaties, EVAR, CTO, TAVI, TIPS, …
   
• Pathologie van de patiënt
  Complexe situaties leiden typisch tot langere procedures en meer gebruik van scopie. Bepaalde aandoeningen leiden tot herhaald gebruik van interventionele technieken of combinaties van radiotherapie en interventionele technieken wat aanleiding kan geven tot een hoge cumulatieve huiddosis. Er dient dus extra aandacht worden geschonken aan patiënten die op korte tijd verschillende interventionele procedures ondergaan of een combinatie van radiotherapie en interventionele procedures.
   
• De fysieke eigenschappen van de patiënt
  Zwaarlijvige patiënten lopen een groter risico omdat ook hier typisch hogere doses nodig zijn voor de beeldvorming wat dan leidt tot verhoogde huiddoses. Men ziet typisch meer huideffecten bij oudere patiënten (vermoedelijk omdat zij soms meerdere procedures hebben ondergaan).
   
• Gebruikte apparatuur
  Op moderne apparatuur zijn er verschillende dosisreducerende opties aanwezig zoals bijvoorbeeld gepluste fluoroscopie, virtuele collimatie, … Dit vermindert de dosis en dus de kans op schade aan de huid.
   
• Het gebruik van de apparatuur
  De beschikbare opties moeten gekend zijn en gebruikt worden. Dit vraagt opleiding en training. De blootstelling dient geoptimaliseerd te worden door het gebruik van de juiste

Onderzoek de huid van uw patiënt voor de start van de procedure en noteer/fotografeer/markeer reeds bestaande letsels. Bekijk of deze al dan niet een gevolg zijn van eerdere bestralingen en of er extra voorzorgsmaatregelen dienen genomen te worden.

Er bestaan radio-opake markers die zichtbaar zijn op het röntgenbeeld, waarbij het eventueel mogelijk is om bepaalde regio’s te ontwijken tijdens de procedures. Dit is echter niet altijd mogelijk.

Cumulatief effect

Het effect op de huid is cumulatief wanneer de huid binnen een kortere tijdspanne meerdere keren bestraald wordt. Dit gebeurt bij herhaalde interventionele procedures maar ook de combinatie met externe radiotherapeutische bestralingen moet in rekening genomen worden.

Gezien de celdood in de huid ongeveer 30 dagen duurt en het herstel van de huid ongeveer 60 dagen, wordt aangeraden in de standaard routine 4 tot 6 weken te wachten alvorens een nieuwe procedure uit te voeren waarbij andere delen van de huid bestraald worden en 8 tot 12 weken wanneer het om eenzelfde interventionele procedure gaat of een procedure die dezelfde regio(’s) van de huid bestraald.

Het cumulatief effect op zich mag echter geen reden zijn om een volgende procedure niet uit te voeren wanneer dit noodzakelijk is.

Bij opeenvolgende interventionele procedures of een combinatie met externe radiotherapeutische bestraling is het belangrijk om voor de start het lichaam (en zeker de rug) na te kijken voor eventueel reeds bestaand letsel.

Preventie

Huideffecten kunnen niet altijd vermeden worden, sommige procedures zijn ingewikkeld en vereisen een hoge dosis voor het adequaat behandelen van de patiënt. Niettegenstaande kan het risico op het ontwikkelden van huideffecten door het bewust gebruik van beeldvorming sterk verminderd worden.

Dit gebeurt op twee niveaus: er dienen de nodige elementen opgenomen te worden in de werkprocedures en er dient per patiënt een analyse te gebeuren of hij/zij een bijzonder risico loopt. Deze verplichting wordt beschreven in het artikel 27c) van het besluit medische beeldvorming.

Het is belangrijk dat u zich doorheen dit proces laat begeleiden door uw erkend deskundige in de medische stralingsfysica.

Optimalisatie

Er bestaan heel wat mogelijkheden om de huiddosis maar ook de dosis aan andere organen te verminderen met behoud van de beeldkwaliteit.

Het Internationaal Atoomagentschap heeft een poster ontwikkeld “10 Pearls: radiation protection of patients in fluoroscopy”. Hierin worden de belangrijkste aspecten samengevat om de (huid)dosis van uw patiënt te reduceren zonder in te boeten aan beeldkwaliteit. https://www.iaea.org/sites/default/files/documents/rpop/poster-patient-radiation-protection.pdf

Voor de concrete implementatie van deze richtlijnen binnen uw dienst voor uw procedures doet u best beroep op uw erkend deskundige in de medische stralingsfysica.

Bij de introductie van nieuwe apparatuur is het belangrijk om voldoende tijd te nemen om de verschillende functies van het toestel te onderzoeken. Het Besluit Medische Blootstellingen verplicht dat u zich hierin laat bijstaan door een erkende deskundige in de medische stralingsfysica.

Nazorg

Het is verplicht om in uw werkprocedures een stap te integreren zodat er na elke procedure nagegaan wordt of de patiënt een bijzonder risico loopt op het ontwikkelen van huideffecten.

Dit kan gebeuren op basis van de beschikbare dosisgegevens. Een goede inschatting van de huiddosis blijft de belangrijkste parameter voor het inschatten van het risico op huideffecten. Uw erkende deskundige in de medische stralingsfysica zal u aangeven wat voor de bij u aanwezig apparatuur en gebruikte technieken de beste techniek is voor deze inschatting.

Sommige moderne toestellen beschikken over een mogelijkheid om een inschatting van de huiddosis te geven, daarnaast kan er ook gewerkt worden met trigger niveaus op basis van de DAP-waarde (KAP-waarde) of van een Air Kerma in een welbepaald technisch referentiepunt.

Wij raden aan de patiënten op te delen in 3 groepen:

Groep 1: huiddosis < 3 Gy

Geen nazorg vereist. De patiënt dient geen verdere informatie te krijgen.

Groep 2: 3 Gy ≤ huiddosis < 7 Gy

Nazorg vereist. De patiënt krijgt na de procedure een document mee naar huis waarin gevraagd wordt (een) bepaalde risicozone(s) van het lichaam gedurende enkele weken te observeren. De patiënt krijgt hierbij ook de contactgegevens om de dienst te bereiken.

Groep 3: huiddosis ≥ 7 Gy

Nazorg vereist. De patiënt krijgt na de procedure een document mee naar huis waarin gevraagd wordt (een) bepaalde risicozone(s) van het lichaam gedurende enkele weken te observeren. De patiënt krijgt hierbij ook de contactgegevens om de dienst te bereiken.

Daarenboven wordt de patiënt na een maand actief opgebeld. Dit dient deel uit te maken van de werkprocedures van de dienst.

Het contacteren van de patiënt kan gebeuren door hiertoe opgeleide technologen medische beeldvorming, verpleegkundigen of artsen. Hierbij kan best een vaste set van vragen gebruikt worden.

Binnen het ziekenhuis dient er bijgevolg een procedure te bestaan voor het opvolgen van de patiënten waarvoor uit het telefoongesprek blijkt dat de patiënt mogelijks ernstige huideffecten kan ontwikkelen.

Belasting van de dienst

Voor de meeste diensten zal de impact van de nazorg rond huideffecten uiterst beperkt blijken. Er zullen verschillende patiënten per jaar de drempel van 3 Gy overschrijven. Het meegeven van het nazorgdocument kan echter deel uitmaken van de reeds bestaande nazorgprocedures. Het overschrijden van de 7 Gy drempelwaarde zal zeer uitzonderlijk zijn en voor sommige procedures zelfs niet jaarlijks voorkomen.

Ter illustratie geven we mee dat in UZ Leuven op de zaal waar veel TIPS-onderzoeken (relatief hoge huiddosis) worden uitgevoerd, in één jaar typisch maar 1 of 2 patiënten een huiddosis boven de 7Gy ontvangen.

Patiënten met langere hospitalisatie

Indien de patiënt voor een langere tijd na de procedure gehospitaliseerd blijft, is het belangrijk om, in geval van de overschrijding van een dosisdrempel, ook de eenheid waar de patiënt verblijft de nodige informatie te bezorgen.

Informatieplicht

De patiënt dient geïnformeerd te worden over de mogelijkheid op het ontwikkelen van een huideffect. Meer informatie hierover kan u terug vinden op volgende webpagina waar er een toolkit ter beschikking staat rond het informeren van patiënten. Er zijn tevens nazorgdocumenten ter beschikking.

Referenties 

W. Jaschke et al. “Radiation-Induced Skin Injuries To Patients: What the Interventional radiologist Needs to Know”, Cardiovasc Intervent Radiol 40: 1131-1140, 2017.

S. Balter et al. “Fluoroscopically Guided Interventional Procedures: a review of radiation effects on patients’ skin and hair”, Radiology 254:326-341, 2010.

S. Balter et al. “Patient Skin Reactions From Interventional Fluoroscopy Procedures”, AJR 202, W335-W342, 2014.

M. Rehani et al. “Skin injuries in interventional procedures”, Radiation Protection Dosimetry, 1-5, 2011.

IAEA Webinar. S. Balter. “Patient radiation management in interventional fluoroscopy”, 16 May 2019: https://www.iaea.org/resources/video/patient-radiation-management-in-interventional-fluoroscopy